дисбиоз кишечника у малышей
 

Облако тегов

Книги

Интеллект и дисбактериоз

Профилактика

Похудение Аденоиды   Тест пробиотиков

LGG

Запор   ОРВИ

Антибиотики

Иммунитет у детей

Биопленка Дрожжи  Правильная капсула

 

Замена Бифи-форму

Специалисты считают препарат ПРЕМА полноценной заменой Бифи-форму, который исчез с рынка Украины.

 

Хилак

Должен восстановить бактериальный пейзаж кишечника за счет концентрированных бактериальных выделений.

 

Официальные LGG

Как оказалось, на сегодня в Украине нет пробиотиков, которые бы содержали защищенную патентами очень эффективную для лечения и доказано безопасную лактобактерию LGG

 

Пробиотики и антибиотики

Бактериальные препараты, в которые подсажен ген устойчивости к антибиотикам, потенциально опасны. Этот ген может быть присвоен патогенной бактерией и тогда она станет устойчивой к антибиотикам.

 

 

Дисбиоз кишечника у детей раннего возраста

КИШЕЧНАЯ МИКРОФЛОРА У ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА И ПРИНЦИПЫ КОРРЕКЦИИ ЕЕ НАРУШЕНИЙ

Белоусов Ю.В.

Харьковская медицинская академия последипломного образования

 

Нормальное функционирование органов пищеварительной системы у детей во многом зависит от взаимоотношений макроорганизма и микробной флоры, населяющей кишечный тракт, который отличается наиболее высокой плотностью микробной обсеменённости (1014 бактериальных телец).

Организм человека адаптирован к нормальной флоре и патологически на неё не реагирует. Но увеличение количества ряда видов бактериальных клеток за счёт усиленного их размножения, ассоциируемое с дисбиозом кишечника, а также гибели одного или нескольких видов микробов приводит к изменению микроэкологии кишечника, нарушению различных видов метаболизма, снижению иммунной реактивности и развитию патологического процесса в макроорганизме - дисбиоза кишечника. Количественные и  качественные нарушения микробного равновесия в кишечнике – дисбиоз – является серьёзной проблемой педиатрии, прежде всего  в связи с высокой распространённостью (1). Дисбиоз кишечника обнаруживается у 65-90% больных с гастроэнтерологической патологией (практически у всех больных с хроническими заболеваниями кишечника, особенно связанными с синдромом мальабсорбции), у 93-98% детей с кожными проявлениями пищевой аллергии и другими аллергическими заболеваниями, у часто болеющих детей.

В последние годы всё большее внимание обращает эволюция аутофлоры ребёнка: возрастают агрессивные свойства условно-патогенных микроорганизмов, которые ранее считались симбионтами – стафилококки, стрептококки, пептококки, бациллы, фузобактерии, эубактерии, катенобактерии, условно-патогенные энтеробактерии (клебсиеллы, протеи, цитробактеры, энтеробактеры, серрации), дрожжи и дрожжеподобные грибы. Условно-патогенная флора в современных условиях способна обусловить развитие ряда патологических синдромов, прежде всего диарейного, при дисбиозе кишечника.

На видовое и количественное состояние  микрофлоры при дисбиозе кишечника оказывает влияние множество экзогенных и эндогенных факторов. Дисбиоз тонкой кишки – синдром повышенного бактериального обсеменения – связан с усиленным поступлением микроорганизмов в тонкую кишку, благоприятными условиями для их размножения, нарушениями пропульсивной функции кишки. Среди экзогенных факторов толстокишечного дисбиоза следует выделить характер и качество питания ребёнка, воздействие некоторых медикаментозных, прежде всего антибактериальных препаратов, санитарно-гигиенические и экологические факторы. Важнейшими эндогенными факторами являются инфекционные и соматические заболевания, врождённый и приобретенный иммунодефицит. В связи с несовершенством защитных функций организма дисбиоз кишечника чаще развивается у детей раннего возраста, особенно при нерациональном питании, раннем переводе на смешанное или искусственное вскармливание, после перенесенных острых кишечных и респираторных инфекций.

В результате снижения количества представителей нормальной микрофлоры при дисбиозе толстой кишки (прежде всего облигатной) начинают интенсивно размножаться микробы, попавшие в кишечник извне, или эндогенные виды, устойчивые к лекарственным препаратам (условно-патогенная и транзиторная микрофлора). В большинстве случаев нарушенная экология толстой кишки постепенно восстанавливается самостоятельно. Но у ослабленных детей, особенно при снижении иммунитета, самовосстановления не происходит, и появляются клинические проявления дисбиоза кишечника.

Контаминация (заселение) чужеродными или приобретшими чужеродные свойства микроорганизмами проксимальных отделов тонкого кишечника при дисбиозе вызывает нарушение всасывания углеводов, жирных кислот, аминокислот, азота, витаминов. Цитотоксическое действие метаболитов некоторых микроорганизмов приводит к повреждению кишечного эпителия тонкой кишки. Наблюдается уменьшение высоты ворсинок, углубление крипт, а при электронной микроскопии выявляется дегенерация микроворсинок, митохондрий и эндоплазматической сети. При дисбиозе кишечника снижается активность ферментов, нарушаются процессы переваривания пищевых ингредиентов. Нерасщеплённые дисахариды обусловливают гиперсекрецию воды и электролитов, развитие так называемого "осмотического поноса", срыгивания и рвоты. Снижение содержания конъюгированных жёлчных кислот, обеспечивающих эмульгирование жиров и активацию липазы, приводит к развитию стеатореи при дисбиозе кишечника. Накапливающиеся деконъюгированные жёлчные кислоты усиливают эти  проявления и оказывают послабляющий эффект. Нарушаются процессы кишечного всасывания продуктов физиологического гидролиза, жирорастворимых витаминов А, D и К. Снижается количество антителобразующих клеток, вырабатывающих иммуноглобулины. В содержимом тонкой кишки повышается содержание IgG и незначительно IgA. Постепенно условно-патогенная микрофлора вытесняет нормальную с последующим возможным развитием бактериемии. У детей, особенно раннего возраста и на фоне вторичного иммунодефицита, бактериемия может привести к генерализации процесса с образованием метастатических очагов в  паренхиматозных органах и развитием сепсиса, что требует адекватной антибиотикотерапии.

Таким образом, под дисбиозом кишечника следует понимать патологическое состояние организма ребёнка, при котором в тонкой кишке появляется значительное количество микробов, а в толстой кишке меняется общее количество, соотношение и свойства микроорганизмов, усиливаются инвазивность и агрессивность последних. По сути дела это не диагноз, а состояние экосистемы, при котором нарушается функционирование всех её составных частей – организма ребёнка, его микрофлоры и  окружающей среды, а также механизмов их взаимодействия, что ведёт к возникновению заболевания (5).

Клинические проявления при дисбиозе кишечника возникают значительно позже, чем микробиологические изменения. Они очень неспецифичны, однако возможен ряд симптомов, которые формируются из-за нарушения процессов, происходящих при участии определенных бактерий. Преобладание процессов в области тонкого кишечника приводит к развитию диарей и нарушенному всасыванию,  в толстом кишечнике – к колиту  и  запорам.

Вопросы коррекции возникших изменений кишечной микрофлоры остаются одними из наиболее обсуждаемых: в каких случаях такая коррекция необходима, какие препараты следует использовать и в каких сочетаниях, длительность проведения корригирующих мероприятий, место и роль антибиотиков в нормализации кишечной микрофлоры при дисбиозе кишечника – вот далеко не полный перечень вопросов, широко дискутируемых и, надо сказать, решаемых неоднозначно.

В последнее время большинство авторов (3, 6) считают необходимым пересмотреть традиционную стратегию и тактику лечения дисбиоза кишечника, направленную на уничтожение микрофлоры как не оправдавшую ожиданий и сконцентрировать внимание на восстановлении нормальных её взаимоотношений между собой и организмом человека. С точки зрения накопленного опыта и здравого смысла такая постановка вопроса нам представляется разумной и целесообразной.

С теоретической точки  зрения добиться нормализации микрофлоры кишечника при дисбиозе кишечника можно достичь двумя основными способами:
а) заселением кишечника недостающими микроорганизмами путём использования основных для организма живых бактериальных культур;
б) введением веществ, способствующих активации роста и жизнедеятельности собственной  микрофлоры. В первом случае речь идет о назначении пробиотиков, во втором – пребиотиков.

Пробиотиками  принято называть препараты из живых микроорганизмов, оказывающие при введении в организм благоприятный эффект за счёт коррекции кишечной микрофлоры.

Следует помнить, что микрофлора ребёнка подвержена значительным индивидуальным колебаниям, поэтому назначение пробиотиков показано лишь в тех случаях, когда снижение нормальной микрофлоры (подтвержденные лабораторными исследованиями) сопровождается клиническими проявлениями дисбиоза кишечника.

Выраженность клинических проявлений дисбиозе кишечника обусловлена не только степенью нарушений кишечного биоценоза, но и определяется индивидуальными особенностями иммунологического и метаболического гомеостаза, зрелостью моторной и секреторной функции ЖКТ, а также тесно связана с состоянием ЦНС.

Большое влияние на становление и поддержание стабильности микрофлоры кишечника оказывает питание детей первого года жизни. Очевидно, что грудное молоко является наилучшим и уникальным продуктом для питания новорожденного, а особенно больного ребенка, который показан всем детям. Тем не менее, в повседневной педиатрической практике встречаются ситуации, когда возникает необходимость в смешанном или искусственном вскармливании и тогда решающим становится вопрос правильного выбора смеси. Поскольку период введения смеси и период введения прикорма являются критическими в плане возникновения дисбиоза кишечника, то становится ясным важность профилактических мер для предотвращения нарушений микрофлоры кишечника.

При использовании пробиотиков для лечения дисбиоза кишечника следует помнить, что заселение толстого кишечника недостающими микроорганизмами сопряжено с рядом проблем. Во-первых, это защитная кислая среда желудка и щелочная среда двенадцатиперстной кишки и связанные с этим сложности производства микробиологических  препаратов, способных  преодолеть эти препятствия.

Среди множества полезных штаммов пробиотических культур есть лишь несколько достаточно резистентных к действию кислого содержимого желудка, что позволяет им выжить во время пассажа через пищеварительный тракт, а также стабильных в сухой молочной смеси. Такой комбинацией пробиотических штаммов является Lactobacillis rhamnosus GG (LGG) , входящfz в  состав препарата Према для детей. Данный препарат нашел широкое применение для профилактики и лечения функциональных нарушений  пищеварения у детей раннего возраста. Он может применяться у детей с первых дней жизни по 1 дозе (1 мл) масляного раствора 1 раз в сутки на протяжении 1-20 дней. Према для детей применяется у детей, начиная с 6-месячного возраста по 1 пакетику 2 раза в сутки( содержимое пакетика размешивается в небольшом количестве воды ( 1-2 столовые ложки) или жидкой  пищи и принимают сразу, после приготовления. Детям 2-хлетнего возраста и старше могут назначаться жевательные таблетки с апельсиново-малиновым вкусом – по 1-2 таблетки ( по возрасту) 2 раза в сутки. У детей  старшего  возраста и взрослых с успехом применяется оригинальная форма Премы для детей, сбалансированная как для толстого, так и тонкого кишечника. В состав Према для детей компании SHONEN входят  LGG. LGG действует на уровне толстого кишечника.   

Еще одной проблемой при дисбиозе кишечника является  конкурентная борьба с собственной микрофлорой толстого кишечника, тем более, что пробиотическая микрофлора доходит до кишечного биотопа в ослабленном состоянии.

Однако, несмотря на полную безвредность для организма ребёнка пробиотиков, содержащих наиболее важную для организма ребёнка микрофлору (Bifidobacterium, Lactobacillbs, Propionibacterium), некоторые препараты следует использовать с осторожностью.

Следует помнить, что, несмотря на авирулентность пробиотической микрофлоры в препаратах, некоторые её представители (в частности) способны в ряде случаев при дисбиозе кишечника приобретать агрессивные свойства, заимствованные от других потенциальных патогенов своего или близкого вида. Это обусловливает значительную осторожность при назначении прежде всего cоli-содержащих препаратов, поскольку это может привести к увеличению популяции гемолитических форм кишечной палочки с вытекающими отсюда неблагоприятными последствиями.

Таким образом, пробиотическая коррекция должна быть направлена на восстановление наиболее физиологичной для организма ребёнка облигатной микробной флоры, которая  составляет основную массу аутофлоры здорового ребёнка и не оказывает отрицательного  эффекта при её использовании. Применение препаратов, содержащих условно-патогенные бактерии (прежде всего, группы B. Coli), должно быть максимально ограничено строгими показаниями: нормальная кишечная палочка способна восстановиться при повторных курсах бифидо- и лактопрепаратов без использования препаратов, содержащих В.coli.

Говоря о коррекции дисбиотических нарушений, следует отметить, что представляют также немалый интерес и препараты пребиотического действия, являющиеся ростстимулирующими (бифидогенными) веществами, способными селективно увеличивать в кишечнике популяционные уровни физиологических бактерий, прежде всего, бифидофлоры. Кроме того, пребиотики подавляют рост патогенных бактерий и связывают токсичные метаболиты (аммиак, скатол, индол) и ферменты (р-глюкуронидазу, нитроредуктазу), способствуют абсорбции кальция,  снижают рН кишечника, стимулируют перистальтику, повышают влажность фекалий и их осмотическое давление (5). Образующиеся в процессе переваривания пребиотиков короткоцепочные жирные кислоты необходимы для нормального функционирования эпителия и моторики толстой кишки. Важнейшими пребиотиками являются галактоолигосахариды, фруктоолигосахариды, инулин.

Препаратом, обладающим  одновременно пробиотическим и пребиотическим эффектом является Према саше, включающий  в себя Lactobacillus rhamnosus GG, Lactobacillus acidophilus  Bifidobacterium BB-12, обеспечивающие пробиотический эффект и 450 мг инулина ( из корня Cichorium intubis), обладающего пребиотическим действием. Препарат применяется при дисбиозе кишечника у детей, начиная с 6-летнего возраста по 1-2 таблетки в день во время еды. Према саше проявил себя высокоэффективным препаратом комплексного действия и с успехом применяется также и в комплексной терапии геликобактерной  инфекции ( назначается во время и  после терапии  антибиотиками).

Существуют и синтетические пребиотики, не встречающиеся в природе. Примером такого пребиотика является полисахарид лактулоза. Лактулоза активно утилизирует аммиак и азот и используется в педиатрической практике при лечении запора в виде сухого вещества или в составе некоторых препаратов. Однако, применение таких препаратов при лечении дисбиозов кишечника ограничивается их послабляющим действием за счёт активации углеводсбраживающей микрофлоры и осмотического эффекта.

По мнению ряда авторов (2, 3), которое нами разделяется,  пребиотики, следует применять при дисбиозе кишечника в сочетании с пробиотиками, что позволяет предупредить возможные отрицательные эффекты за счёт увеличения популяций индигенной физиологичной флоры.

Таким образом, в основе коррекции дисбиоза кишечника у детей, наряду с рациональным питанием (у детей раннего возраста – грудное молоко, а при его отсутствии – использование смесей с пробиотиками) лежит одновременное назначение пробиотиков, содержащих облигатную микрофлору  в сочетании с пребиотиками. Использование при дисбиозе кишечника антибиотиков и антибактериальных препаратов должно быть строго ограничено наличием гнойных инфекционных очагов внекишечной локализации; токсикозом; упорным диарейным синдромом на фоне воспалительного процесса в кишечнике.

Профилактика дисбиоза кишечника должна начинаться еще до рождения ребёнка – организация полноценного питания и обеспечение нормальной работы кишечника беременной женщины, профилактика бактериального вагиноза лакто- и бифидосодержащими препаратами интравагинально (в свечах или с помощью тампонов) под наблюдением гинеколога.

Детям для профилактики дисбиозе кишечника в качестве прикорма необходимо назначать адаптированные кисломолочные продукты, продукты обогащённые бифидобактериями.

Два раза в год (весной и осенью) рекомендуется профилактическое назначение пробиотиков в течение месяца в сочетании с поливитаминными препаратами. Эти же препараты следует назначать (особенно ослабленным детям) за 10 дней до вакцинации и 10 дней после прививки. 

ЛИТЕРАТУРА

  1. Белоусов Ю.В. Дисбактериоз кишечника. В кн. "Гастроэнтерология детского возраста". – Харьков: Консум. – С.436-473.

  2. Бережной В.В., Унич Н.К., Орлюк И.Б и  соавт. Кишечный дисбактериоз у детей // Перинатологія та педіатрія. – 1999. – №1. – С. 25-30

  3. Бережной В.В., Крамарев С.А., Мартынюк В.Ю. и соавт. Микроэкологические нарушения у детей и современные возможности повышения эффективности их коррекции // Здоровье женщины. – №4. – 2002. – С. 79-91

  4. Мартинюк В.Ю., Козачук В.Г., Майструк О.А. и соавт. Досвід застосування пробіотика "Симбітер" при корекції біоценозу у дітей з церебральним паралічем // Соціальна педіатрія. – К. – 2001. – Вип. №1. – С. 395-398

  5. Хавкин А.И., Бельмер С.В., Жихарева Н.С. Пищевые волокна в коррекции микроэкологических нарушений у детей // Лечащий врач. – № 6. – 2002.

  6. Харченко Н.В., Черненко В.В., Янковский Д.С. Применение мультипробиотика "Симбитер концентрированный" в лечении больных хроническими заболеваниями желудочно-кишечного тракта. – Здоровье женщины. – 2003. – №2. – С. 102-108